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【指南與共識】陰道分泌物自動化檢測與報告專家共識

文章來源：中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2023,46(5) : 439-444

作者：中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組

摘要

陰道分泌物自動化檢測儀器因檢測效率高等優(yōu)勢，近年來已逐漸應(yīng)用于臨床實驗室。但目前陰道分泌物自動化檢測在操作流程、標本采集及前處理、復(fù)檢規(guī)則、檢測項目與功能、儀器校準、性能驗證、質(zhì)量控制與結(jié)果報告等方面尚不規(guī)范。因此，中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組邀請檢驗與臨床專家，從檢驗全流程質(zhì)量管理與操作規(guī)范的角度，結(jié)合國家標準、行業(yè)標準及國內(nèi)外相關(guān)參考文獻，針對陰道分泌物自動化檢測中的關(guān)鍵問題進行反復(fù)討論并達成共識，以促進其規(guī)范化與標準化應(yīng)用，為檢驗結(jié)果的準確報告與互認提供質(zhì)量保證。

陰道分泌物檢測是細菌性陰道病、需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）、外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎等婦科疾病的重要診斷依據(jù)^［^1, 2, 3］。隨著自動化和人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域的迅速發(fā)展，陰道分泌物自動化檢測儀器陸續(xù)進入臨床。儀器檢測提高了工作效率，降低了人員的主觀性。但由于不同儀器功能差異較大，結(jié)果報告方式各不相同，因此在操作流程、復(fù)檢規(guī)則、設(shè)備校準、性能評價、質(zhì)量控制均有待進一步規(guī)范。針對以上問題，中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組廣泛調(diào)研文獻并征集檢驗與臨床專家意見，經(jīng)過反復(fù)討論、修訂與審核，最終建立專家共識。本共識重點對在操作流程、標本采集及前處理、復(fù)檢規(guī)則、檢測項目與功能、儀器校準、性能驗證、質(zhì)量控制與結(jié)果報告等內(nèi)容提出建議，為陰道分泌物自動化檢測儀器的規(guī)范化及標準化應(yīng)用提供參考，以期提高自動化檢測質(zhì)量，為各級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認打下良好的基礎(chǔ)。

標本采集及前處理
一、標本采集要求
1.采集器具：采集器具應(yīng)清潔、干燥、無菌，無潤滑劑或化學(xué)藥品，如酒精、肥皂水等。

2.采集方法：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床檢測需求，選擇合適的采集器具，并在采集時注意以下要求。

共識1 建議與臨床醫(yī)生共同制定陰道分泌物標本采集的標準操作規(guī)程，包含標本采集方法、采集注意事項及不合格標本判定標準。

共識2 通常采用無菌拭子于陰道壁上1/3處取材，若分泌物較少或需對滴蟲進行檢測，可在陰道后穹窿處取材。

共識3 應(yīng)避免在性交24~48 h內(nèi)、月經(jīng)期、陰道灌洗或局部用藥、使用潤滑劑等情況下時采集標本，以減少對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。

標本采集后置于無菌采集管中保存，宜使用陰道分泌物自動化檢測儀器專用采集管，并做好唯一標識?？墒褂脳l形碼進行標識，錄入患者姓名、ID、年齡、檢驗項目等信息，以便自動化檢測儀器通過條形碼直接讀取患者信息。

3.送檢與接收要求：標本放置時間過長可能對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，實驗室應(yīng)關(guān)注分析前質(zhì)量。

共識4 標本應(yīng)在室溫條件下盡快送檢，建議送檢時間不超過1 h^［^4, 5］。檢查滴蟲時，標本宜保溫送檢^［^6］。

標本接收時應(yīng)核對患者信息、標本種類和送檢時間等，并檢查標本質(zhì)量。對于送檢過程中出現(xiàn)溢灑、超過規(guī)定送檢時間、患者信息難以識別、采集管中有污染物等的標本，應(yīng)按不合格標本處理。

二、檢驗前處理
當(dāng)檢測標本量較大時，可配置帶有前處理模塊的陰道分泌物自動化檢測儀器，以提高檢測效率。前處理模塊可包括以下功能：（1）條形碼閱讀功能；（2）生理鹽水自動添加功能（適用時）；（3）標本洗脫與自動混勻功能；（4）濁度檢測與自動稀釋功能：避免細胞重疊而產(chǎn)生干擾（適用時）。

檢測項目及功能
一、形態(tài)學(xué)檢測
（一）形態(tài)學(xué)檢測項目
陰道分泌物自動化檢測儀器的形態(tài)學(xué)檢測項目至少應(yīng)包括細胞（上皮細胞、白細胞、線索細胞）、細菌（桿菌、球菌）、真菌（孢子、芽生孢子、假菌絲）和滴蟲等有形成分。同時，可根據(jù)白細胞、上皮細胞、桿菌與球菌的多少劃分清潔度，清潔度判定標準參考《WS/T 662-2020臨床體液檢驗技術(shù)要求》^［^6］。清潔度的劃分在檢驗實踐與臨床應(yīng)用中存在一定的局限性^［^7］，目前臨床不再單純使用清潔度作為陰道炎癥的判斷。隨著陰道分泌物檢驗的發(fā)展，陰道微生態(tài)評價逐漸應(yīng)用于臨床，其不僅可明確診斷單一的病原體感染，還可明確診斷各種混合型陰道感染，對評級陰道炎癥治療效果及復(fù)發(fā)和陰道微生態(tài)的恢復(fù)有指導(dǎo)意義^［^{8, 9, 10, 11］}。

共識5 陰道分泌物自動化檢測儀器進行微生態(tài)評價時，應(yīng)對菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物等進行檢測，依據(jù)以上檢測結(jié)果進行評價。

（二）形態(tài)學(xué)檢測功能
實驗室應(yīng)關(guān)注儀器形態(tài)學(xué)檢測功能。

共識6 具備自動涂片功能的陰道分泌物自動化檢測儀器，應(yīng)盡量滿足細胞在單層平鋪狀態(tài)抓取圖片，避免有形成分的漏檢。常用染色方法包括革蘭染色、瑞氏染色和各種快速染色法。如進行陰道微生態(tài)評價，以革蘭染色為佳。

共識7 應(yīng)根據(jù)檢測項目進行顯微鏡配置，至少能夠滿足檢測需求，如進行陰道微生態(tài)檢測，陰道分泌物自動化檢測儀器應(yīng)配置油鏡（10×100倍）。

由于陰道分泌物形態(tài)學(xué)檢測的理想濃度為25~30個細胞/高倍鏡視野（HPF），且細胞均勻分布^［^12］。建議自動化儀器在高倍鏡下拍攝10~30個視野圖片，增加視野數(shù)量可提高假絲酵母菌病檢出率。

共識8 建議具備有形成分自動識別功能的陰道分泌物自動化檢測儀器的識別、檢測與報告至少應(yīng)包括細胞（上皮細胞、白細胞、線索細胞）、細菌（桿菌、球菌）、真菌（孢子、芽生孢子、假菌絲）和滴蟲。

二、化學(xué)檢測
陰道分泌物自動化檢測儀器的化學(xué)檢測項目中，pH值反映陰道環(huán)境酸堿度，提示正常酸性環(huán)境或炎癥^［^13］；過氧化氫由陰道乳桿菌產(chǎn)生，可反映乳桿菌數(shù)量，產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌可降低感染細菌性陰道病的風(fēng)險^［^{14, 15, 16］}；白細胞酯酶檢測可作為陰道感染較好的篩查實驗^［^17, 18］；唾液酸苷酶主要來源于陰道加德納菌等厭氧菌，其活性升高與細菌性陰道病顯著相關(guān)^［^{19, 20, 21, 22］}，檢測唾液酸苷酶活性可用于細菌性陰道病的診斷^［^5，20］；β-葡萄糖醛酸酶和凝固酶可反映需氧菌數(shù)量，提示需氧菌性陰道炎^［^23, 24］；脯氨酸氨基肽酶和乙酰氨基葡糖苷酶陽性可提示假絲酵母菌和滴蟲感染^［^25］；近年來氧化酶和乳酸等新的檢測項目也在臨床得到應(yīng)用。實驗室可根據(jù)檢測需求選擇不同檢測卡。

共識9 建議陰道分泌物自動化檢測儀器的化學(xué)檢測與報告至少應(yīng)包括過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶。

設(shè)備與試劑
實驗室應(yīng)制定文件化的程序?qū)τ绊憴z驗結(jié)果的設(shè)備進行校準，影響檢驗質(zhì)量的試劑與耗材應(yīng)在使用前進行性能驗證。

共識10 具備自動溫育、自動加樣、自動判讀結(jié)果及傳輸數(shù)據(jù)等功能的陰道分泌物自動化檢測儀器及試劑，應(yīng)根據(jù)儀器說明書進行校準，校準內(nèi)容包括儀器的加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)^［^26］。新批號試劑和新貨運號試劑應(yīng)進行質(zhì)量驗證，染色劑（革蘭染色等）應(yīng)用已知陽性和陰性（適用時）的質(zhì)控菌株進行驗證^［^27］。實驗室應(yīng)制定判斷符合性的方法和質(zhì)量標準^［^28］。

校準至少每年1次，并根據(jù)實驗室需求制定校準周期。以下情況應(yīng)進行儀器校準^［^29］：（1）儀器投入使用前（新安裝或舊儀器重新啟用）；（2）更換部件進行維修后，可能對檢測結(jié)果的準確性有影響時；（3）儀器搬動后，需要確認檢測結(jié)果的可靠性時；（4）室內(nèi)質(zhì)量控制顯示系統(tǒng)的檢測結(jié)果有漂移時（排除儀器故障和試劑的影響因素后）；（5）實驗室認為需進行校準的其他情況。

檢驗過程
1.性能驗證：實驗室在儀器使用前應(yīng)驗證其檢測性能符合檢驗的相關(guān)要求。

共識11 實驗室應(yīng)對制造商提供的性能指標進行驗證。定性項目性能驗證應(yīng)至少包括陰性和陽性符合率，定量項目性能驗證至少應(yīng)包括有形成分結(jié)果符合率、重復(fù)性、檢出限、攜帶污染率，適用時，還可包括可報告范圍。

驗證方法可參考《T/GDMDMA 0023-2022 陰道分泌物檢測儀》^［^30］。

2.復(fù)檢程序：在檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常計數(shù)、警示標志、異常有形成分（如滴蟲、真菌、異常細胞等）、形態(tài)學(xué)結(jié)果與標本性狀不符（如豆渣樣標本而真菌未檢出等）、化學(xué)檢測結(jié)果與形態(tài)學(xué)結(jié)果不一致等情況時，應(yīng)對結(jié)果進行復(fù)檢確認，復(fù)檢方法可包括圖片確認、視頻確認、人工鏡檢等，必要時進行進一步檢查，如革蘭染色、巴氏染色顯微鏡檢查等。

共識12 實驗室應(yīng)制定陰道分泌物有形成分分析的復(fù)檢程序。結(jié)果假陰性率應(yīng)≤5%^［^28］。

共識13 當(dāng)儀器提供陰道微生態(tài)評價時，應(yīng)進行人工確認。AV診斷時需結(jié)合臨床癥狀。

共識14 當(dāng)檢驗結(jié)果與臨床不一致時，應(yīng)主動與臨床進行溝通，必要時重新采集標本進行檢測。

共識15 化學(xué)檢測與形態(tài)學(xué)結(jié)果不一致時，最終報告以形態(tài)學(xué)結(jié)果為準。

包括但不限于以下幾種情況：（1）白細胞酯酶陽性，而白細胞陰性；白細胞酯酶陰性，而白細胞陽性。（2）唾液酸苷酶陽性，而線索細胞陰性；唾液酸苷酶陰性，而線索細胞陽性。（3）乙酰氨基糖苷酶陽性，而真菌和滴蟲均為陰性；乙酰氨基糖苷酶陰性，而真菌陽性或滴蟲陽性。（4）過氧化氫陽性，而乳桿菌大量；過氧化氫陰性，而乳桿菌數(shù)量過少。（過氧化氫<2 μmol/L為陽性）。（5）β-葡萄糖醛酸苷酶陽性，而AV評分（Donders評分^［^31］）低；β-葡萄糖醛酸苷酶陰性，而AV評分高。

復(fù)檢記錄保存期限至少為2年^［^32］。

質(zhì)量控制
一、室內(nèi)質(zhì)控
陰道分泌物自動化檢測項目應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控。

室內(nèi)質(zhì)控可通過質(zhì)控物的檢測進行。定性檢驗項目宜使用陰性、陽性質(zhì)控物，每工作日檢測1次，偏差不超過1個等級，且陰性不可為陽性，陽性不可為陰性。定量檢驗項目宜使用2個濃度水平（正常和異常水平）的質(zhì)控物。

質(zhì)控物成分應(yīng)至少包括細胞等有形成分或模擬物。每檢測日檢測1次，應(yīng)至少使用1-3s、2-2s失控規(guī)則。建議使用配套質(zhì)控物，如無配套質(zhì)控物可使用第三方質(zhì)控物或自制質(zhì)控物。如進行染色，應(yīng)每周或檢測當(dāng)日使用質(zhì)控菌株進行質(zhì)量控制，革蘭染色常用質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）和大腸埃希菌（ATCC 25922），金黃色葡萄球菌應(yīng)染成紫藍色，大腸埃希菌應(yīng)染成粉紅色^［^33］。

在開始室內(nèi)質(zhì)控前，實驗室應(yīng)設(shè)定質(zhì)控物的均值和控制限，均值和控制限必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的檢驗程序進行確定。定值質(zhì)控物的標定值只能作為確定均值的參考^［^34］。

共識16 陰道分泌物自動化檢測應(yīng)建立室內(nèi)質(zhì)量控制程序或方案，包括質(zhì)控物選擇、濃度水平、頻次、質(zhì)控規(guī)則、結(jié)果評價、失控糾正等。

二、室間質(zhì)評
已開展室間質(zhì)評的項目應(yīng)參加相應(yīng)的室間質(zhì)評?；瘜W(xué)檢測中部分項目現(xiàn)已開展室間質(zhì)評，如過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、乙酰氨基糖苷酶、脯氨酸氨基肽酶。對沒有開展室間質(zhì)評的檢驗項目，應(yīng)通過實驗室間比對的方式確定檢驗結(jié)果的可接受性。至少每年兩次，樣品至少5份，包括正常和異常水平，≥80%的結(jié)果符合要求^［^26］。若實驗室間比對不可行，應(yīng)對方法學(xué)進行評價，并有質(zhì)量保證措施。

共識17 陰道分泌物檢測項目應(yīng)參加醫(yī)療機構(gòu)開展的室間質(zhì)評，對沒有開展室間質(zhì)評的檢驗項目，應(yīng)通過實驗室間比對的方式確定檢驗結(jié)果的可接受性。

三、室內(nèi)比對
實驗室用兩套及以上檢測系統(tǒng)檢測同一項目時，應(yīng)至少6個月進行結(jié)果的比對。應(yīng)在確認分析系統(tǒng)的有效性及其性能指標符合要求后，至少使用5份臨床樣品（至少含2份正常和3份異常樣品）進行比對，有≥80%的結(jié)果符合要求。

定性檢測的偏差不超過一個等級，并且陽性不為陰性，陰性不為陽性。定量檢測的偏差應(yīng)符合實驗室制定的判斷標準（可參考國家標準、行業(yè)標準、地方標準、團體標準、公開發(fā)表的臨床應(yīng)用指南和專家共識、制造商或研發(fā)者聲明的標準等^［^35］）。

形態(tài)學(xué)檢驗人員應(yīng)每6個月進行結(jié)果比對（至少使用5份臨床樣品，含正常和異常樣本）、考核并記錄^［^28］。

比對記錄應(yīng)由實驗室負責(zé)人審核并簽字，并應(yīng)保留至少2年^［^28］。

共識18 開展陰道分泌物自動化檢測實驗室質(zhì)量保證應(yīng)文件化，建立在人、機、料、法、環(huán)等方面的質(zhì)量保證措施，如設(shè)備比對，人機比對，人員培訓(xùn)、人員考核、人員評估、人員崗位職責(zé)和授權(quán)，檢驗項目標準操作規(guī)程，檢測結(jié)果與臨床診斷一致性評價等。

結(jié)果報告
一、報告內(nèi)容
由于醫(yī)生根據(jù)診療需求申請的檢驗項目不同，可根據(jù)申請項目出具相應(yīng)的檢測報告，如可行，可進行圖文報告。報告內(nèi)容可參照圖1。

圖1 陰道分泌物臨床檢驗報告單推薦樣式

1.形態(tài)學(xué)報告：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和儀器檢測能力對形態(tài)檢測的結(jié)果進行報告。

共識19 建議①陰道分泌物清潔度以Ⅰ~Ⅳ度方式報告（報告方式宜參考WS/T 662-2020臨床體液檢驗技術(shù)要求）^［^6］；②細菌以半定量（-，1+~4+）方式報告；③細胞以半定量（平均數(shù)/HPF）方式報告；④線索細胞建議報告百分比；⑤真菌（孢子、芽生孢子、假菌絲應(yīng)區(qū)別報告）；⑥滴蟲等病原微生物以定性（檢出、未檢出）方式報告；⑦應(yīng)報告發(fā)現(xiàn)的其他異常有形成分（如異常細胞團等），并建議臨床做進一步檢查。

2.化學(xué)結(jié)果報告：化學(xué)結(jié)果以定性（陰、陽性）方式報告。如可行，白細胞酯酶以半定量（-，1+~4+）方式報告。

3.陰道微生態(tài)評價：陰道微生態(tài)評價應(yīng)報告菌群密集度（Ⅰ~Ⅳ級）、多樣性（Ⅰ~Ⅳ級）、優(yōu)勢菌、菌群抑制或菌群增殖過度、病原微生物（真菌、滴蟲）、各項疾病評分（Nugent評分^［^36］、Donders評分^［^31］）等，報告方式宜參考《陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識》^［^2］。

4.結(jié)果報告的建議：根據(jù)形態(tài)學(xué)、化學(xué)、陰道微生態(tài)檢查結(jié)果，可報告1~2個傾向性的診斷建議，必要時，提供進一步檢測建議。

二、信息管理
實驗室應(yīng)做好數(shù)據(jù)的管理工作。

共識20 如檢測數(shù)據(jù)自動傳輸至實驗室信息管理系統(tǒng)，應(yīng)進行數(shù)據(jù)驗證。圖片保存需符合國家法律法規(guī)要求，如建立陰道分泌物形態(tài)學(xué)圖片數(shù)據(jù)庫，應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限。